Зависимость от психоактивных веществ и механизмы ее формирования

Аддиктивное (зависимое) поведение – это один из типов девиантного поведения с формированием стремления к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных видах деятельности с целью развития и поддержания интенсивных эмоций (Короленко Ц.П., Донских Т.А.,1990).

Согласно Ц.П. Короленко, зависимое поведение можно классифицировать на химические аддикции, нехимические аддикции, аддикции к еде (Егоров А.Ю., 2005).

Нехимические (поведенческие) аддикции — зависимости, где объектом становится поведенческий паттерн (гэмблинг, интернет-аддикция, работоголизм, созависимость, ургентная аддикция, религиозная аддикция, любовная аддикция и аддикция избегания, сексуальная аддикция и др.). К пищевым аддикциям относятся анорексия и булимия.

Химические аддикции, или зависимость от психоактивных веществ (ПАВ), связаны с использованием в качестве аддиктивных агентов различных веществ, изменяющих состояние. В Международной Классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) к ним относятся: алкоголь, опиоиды, каннабиноиды, седативные или снотворные вещества, кокаин, другие стимуляторы, в том числе кофеин, галлюциногены, табак, летучие растворители. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ, описываются в блоке F11-F19 класса V (психических расстройств).

Для химической зависимости характерно фазное течение с наличием в своей структуре нескольких поэтапно формирующихся синдромов:

1)       синдром измененной реактивности;

2)       синдром психической зависимости;

3)       синдром физической зависимости;

4)       синдром последствий хронической наркотизации. Основным признаком наркомании считается возникновение абстинентного

синдрома как следствия наличия физической зависимости от конкретного вещества (Винникова М.А., 2004; Альтшулер В.Б., 2010).

Приведенные выше синдромы традиционно используются в наркологии в рамках биомедицинского (нозоцентрического) подхода, ориентированного, в основном, на купирование патологических проявлений. Биологическая модель рассматривает патологические причины потребления ПАВ, абстинентные явления наркозаболеваний, их медицинское значение и терапевтическое устранение.

Очевидно, что подобного рода исследования, хотя и вносят существенный вклад в наркологию, показывают свою неэффективность при лечении химической зависимости (Крупнов Ю.В., 2014).

Наряду с традиционной парадигмой, разрабатывается и био-психо-социальный, или холистический, подход в медицине. Истоки этого направления исходят из определения здоровья, данного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Здоровье трактуется как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (Устав ВОЗ, 1946). В дальнейшем это направление разрабатывалось G.L. Engel (Engel G.L., 1977; Engel G.L., 1980).

Согласно холистической парадигме, зависимость от ПАВ — сложное заболевание, в основе которого лежат множественные, не всегда однозначные связи между биологическим, психологическим, социальным уровнями болезни. Результат     взаимодействия     этих     уровней,     скорее,     следует     считать непредсказуемым, зависящим во многом от личных особенностей пациента и от первоначальных симптомов (Боре-Каррио Ф. и др., 2006).

Такой взгляд на природу зависимости, на наш взгляд, близок к системному подходу и, в частности, синергетическому, и может быть обогащен его разработками.

Среди факторов биологического уровня химической зависимости выделяют генетическую предрасположенность. Данные генетических исследований показывают, что риск заболевания значительно повышается при наличии в роду лиц с зависимостью от ПАВ (Козлов А.А., 1999; Москаленко В.Д., Шевцов A.В., 2000). Результаты экспериментальных исследований на животных установили значительные врожденные особенности функционирования ряда нейрохимических систем как предпосылки развития химической зависимости (Кибитов А.О., 2004).

Другим результатом биологических предпосылок является низкий уровень реакции на химические вещества (например, способность не пьянеть при употреблении относительно высоких доз алкоголя), который в 3-4 раза повышает риск злоупотребления ПАВ в катамнезе (Schuckit M.A., Smith T.L., 2000).

У лиц с зависимостью от химических веществ выявился также широкий спектр преморбидной патологии – патология беременности матери и постнатального периода, энурез, признаки "минимальной мозговой дисфункции", выраженный психический инфантилизм и другие врожденные отклонения центральной нервной системы (Анохина И.П. и др., 2000).

К факторам риска, частично обусловленным генетическим влиянием, относятся также повышенная импульсивность, стремление к поиску новизны, синдром детской гиперактивности, экстернализованное поведение в детстве (Schuckit M.A., Smith T.L., 2001).

Антисоциальную личность (по классификации DSM-IV) также можно отнести к индивидуальным факторам риска. Имеются данные о существенном вкладе генетических предпосылок в формирование этого нарушения личности.

Выявлено, что личностные черты, присущие антисоциальной личности (грандиозность, поиски внимания, стимулов и новизны, неприятие социальных норм и антисоциальное поведение в юности) находятся под влиянием генетических факторов, общих с таковыми, определяющими злоупотребление ПАВ (Bucholz K.K. et al., 2000; Jang K.L. et al., 2000; Sutherland I., Sepherd J.P., 2001).

Современные нейрохимические исследования говорят о принципиальном единстве центральных механизмов зависимости от различных видов ПАВ (Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2000; Иванец H.H., Винникова М.А., 2001; Анохина И.П., 2002; Koob G.F., 1998). Тем не менее, в настоящее время не существует единой концепции патогенеза аддиктивных расстройств. Теории феномена физической зависимости, на наш взгляд, различаются в зависимости от угла зрения ученых, которым так и не удалось объединить выявленные факты единой концепцией. Так, существуют подходы в рамках теории функциональных систем (Судаков С.К., Судаков К.В., 2003), теории доминанты (Шабанов П.Д., 2005; Бехтерева Н.П., 2007), авторской концепции "флуктуирующего эмоционального градиента" (Ноздрачев А.Д. и др., 2000).

Однако наиболее распространенной является гипотеза об активации мозговой «системы награды» в результате употребления ПАВ. Данная система представляет собой филогенетически древнюю регуляторную систему, функция которой опосредована лимбическими структурами и дофамин-, глутамат-, ГАМК-и опиоидергической нейротрасмиссией (Анохина И.П. и др., 1997; Анохина И.П. и др., 1999; Koob G.F. 1992; Kalivas P.W. 1993). Эта система участвует в обеспечении регуляции эмоционального состояния, настроения, мотивационной сферы, психофизического тонуса, поведения человека в целом и его адаптации к окружающей среде.

Таким образом, несмотря на то, что биомедицинская модель разрабатывается достаточно давно, механизмы развития зависимости, а также генетические факторы до настоящего времени остаются непонятыми (Чернобровкина Т.В., Кершенгольц Б.М., 2006). Недостаточно изучена также взаимосвязь коморбидной и другой патологии с возникновением и течением расстройств химической этиологии (Менделевич В.Д., 2003; Агибалова Т.В., Бузик О.Ж., 2008).

Психологический уровень зависимости представлен, прежде всего, синдромом психической зависимости, который характеризуется постоянным или периодически возникающим навязчивым влечением к объекту зависимости. Психический комфорт возможен только в состоянии интоксикации. В процессе употребления формируется патологическое влечение к ПАВ, которое при любой форме наркомании достаточно типично (Пятницкая И.Н., 2008).

Учеными анализировались также индивидуально-личностные особенности потребителей ПАВ. Попытки выделить тип личности, склонный к злоупотреблению химическими веществами, потерпели неудачу (Пятницкая И.Н., 1988; Москаленко В.Д., 2002).

На наш взгляд, холистическая парадигма, принимающая мультифакторность и сложность заболевания, дает более широкую картину психологических и личностных особенностей химически зависимых. Так, в современной аддиктологии принята концепция, согласно которой существуют отдельные личностные черты, предрасполагающие к развитию аддикции. Такая личность не располагает достаточными внутренними ресурсами адаптации (Сирота Н.А., 1994; Симатова О.Б., 2010).

У лиц, склонных к зависимости, преобладает копинг-стратегия избегания над стратегиями разрешения проблем и поиска социальной поддержки; преобладает мотивация избегания неудачи, подчиненности среде вместо готовности активного противостояния (Никифоров И.А., 2006). Отмечается низкая эффективность функционирования личностностных ресурсов (Сирота Н.А., Ялтонский В.М.,1996; Кржечковский А.Ю., Можейко А.А., 2002; Anderson T.L.,1998).

Типичными психологическими особенностями аддиктивной личности являются инфантилизм, внушаемость, прогностическая некомпетентность, ригидность,    страх    одиночества,    наивность,    простодушие,    максимализм, эгоцентризм, яркость воображения, нетерпимость, склонность к риску (Менделевич В.Д., 2003). Их отличает неустойчивая и поляризованная самооценка, неопределенность и неадекватность Я-концепции (Елшанский С.П., 1999, Тхостов А.Ш. и др., 2001; Будников М.Ю., 2013).

Большое значение имеет нарушение функции внутреннего контроля. Недостаток контроля в эмоциональной сфере проявляется эмоциональной лабильностью, импульсивностью. Недостаток контроля в когнитивной сфере приводит к невозможности точной оценки риска и собственных действий, низкой способности к рефлексии. Недостаток контроля в мотивационно-потребностной сфере приводит к ее недостаточной структурированности (Телле Р., 1999; Менделевич В.Д., 2001; Пятницкая И.Н. 2008).

В качестве одного из наиболее характерных личностных параметров преморбида больных с зависимостью от ПАВ рассматривается феномен алекситимии. Для этого контингента больных в целом свойственно плохо идентифицировать, дифференцировать и вербализировать свои чувства, понимать эмоции других людей, что приводит к коммуникативным сложностям, неуверенности в ситуации межличностного взаимодействия (Радионова М.С., Сенкевич Л.В., 2013).

Многие авторы указывают на высокую роль ранней травматизации (Москаленко В.Д., 2000; Libby A.M. et al., 2004; Kooyman M., 2013), при этом психотравмирующее воздействие чаще всего носит неявный, скрытый, характер. В первую очередь, это фрустрированность потребности в защищенности, недостаток эмоционального контакта с фигурами из ближайшего окружения (Херст Д.М., 2000; Kohut H., 1971).

В связи с этим одной из основных личностных особенностей зависимых от ПАВ лиц является повышенная тревожность и депрессивность, эмоциональная напряженность, неудовлетворенность собой (Бехтель Э.Е., 1986; Радин С.В., Назарова М.В., 1997; Пушина В.В., 2007; Khantzian E.J., 1995; Reinert D.F.,1999).

Механизм формирования психической зависимости кроется в снижении психического напряжения в интоксикации, которое временно устраняет переживания неудовлетворенности собой, снимает тревожность и эмоциональную напряженность. Со временем этот механизм закрепляется, приобретая статус мотива (Назаров Е.А., 2000).

На наш взгляд, такое понимание природы патологического влечения раскрывает глубинные причины аддиктивных расстройств, делая акцент не на купировании симптомов, а на психокоррекционной работе с данными пациентами.

В связи с этим наиболее полное описание получили изменения мотивационно-потребностной сферы личности в результате злоупотребления ПАВ. По мнению некоторых исследователей, она сужается. Все потребности направляются на объект зависимости, вызывая дезадаптацию (Идрисова Н.Г., 2003; Килина И.А., 2005; Сиафетдинова Ф.З., 2005; Самыкина Н.Ю., Серебрякова М.Е., 2007; Серебрякова М.Е., 2010; Field M. et al., 2013). Другие авторы считают, что мотивационно-потребностная сфера химически зависимого человека переформировывается (Братусь Б.С., 1974), а особенности функционирования приобретают черты своеобразной «патологической адаптации» (Чернобровкина Т.В., Кершенгольц Б.М., 2006).

Болезнь как вариант адаптации рассматривается не только в наркологии. Г.Н. Крыжановский говорит об адаптации организма «не только к действию факторов внешней среды, но и к патологическим изменениям органов и тканей. Хронизация патологических состояний отчасти связана с подобными формами адаптации» (Крыжановский Г.Н., 2002, С.39). Некоторыми авторами выделяется вариант адаптации к социальным условиям существования, которая полностью или частично осуществляется за счет патологических комплексов характера. В этом случае патологизированное поведение считается адаптивным, если удовлетворяет требованиям социальной микрогруппы. Для личности такое поведение приемлемо, так как освобождает от фрустрации, облегчает удовлетворение потребностей. При таком типе адаптации механизмы психологической защиты, игравшие    ранее    приспособительную,    защитную    роль,    патологизируются, переставая удовлетворять изменениям условий существования (Налчаджян, 2010; Кулаженко А.И., 2012).

Нам близка вторая точка зрения, позволяющая объяснить феномен анозогнозии, хронический характер зависимости от ПАВ не только с позиции пато-, но и саногенеза, а также их взаимодействия.

Социальные факторы риска развития зависимости от ПАВ условно можно разделить на микросоциальные и макросоциальные.

К макросоциальным условиям относят:

•         доступность ПАВ (Романова О.Л.,1993; Илюк Р.Д. и др., 2009);

•         сложную социально-экономическую ситуацию (Линский И.В. и др., 2005);

•         ценностный плюрализм (Илюк Р.Д. и др., 2009);

•         моду на употребление ПАВ (Спрангер Б.,1994; Романова О.Л.,1996; Илюк Р.Д. и др., 2009);

•         несовершенство законодательных норм (Карпов А.М.,2000; Лисовский В.Д., Колесникова Э.А., 2001);

•         традиции общества, связанные с употреблением ПАВ (Соловов А.В.,1999; Егоров А.Ю., 2000; Шабанов П.Д., 2002).

Микросоциальные факторы риска наркотизации – условия, характеризующие ближайшее окружение (семья, образовательное и досуговые учреждения, социальное окружение по месту жительства и т.д.).

В многочисленных исследованиях показана роль деструктивного семейного влияния на формирование зависимости от ПАВ (Березин С.В., Лисецкий К.С., 2000; Березин С.В. и др., 2001; Шорохова О.А., 2002; Чернобровкина Т.В., Кершенгольц Б.М., 2006; Bates J.E. et al., 1991). Значимыми факторами риска наркотизации в семье являются:

•         злоупотребление ПАВ в семье как модельное поведение (Рожков И.М., Ковальчук М.А., 2003);

•         нарушения семейной системы (неполная семья, появление отчима (мачехи), сводных братьев и сестер) (Назаров А.Е., 2000; Рожков И.М., Ковальчук М.А., 2003);

•         асоциальная и антисоциальная семья (Гусева Н.А. и др., 2002; Григорец Ф.И., 2012);

•         малообеспеченная семья, проживание в плохих социально-бытовых условиях либо чрезвычайно высокий материальный достаток в семье, неконтролируемый родителями (Гусева Н.А. и др., 2002);

•         нарушенные стили воспитания в семье (гипопротекция, гиперпротекция, авторитарность, жестокое обращение с ребенком в семье, попустительство, безнадзорность; рассогласованность и непоследовательность в воспитании, отсутствие понимания между родителями) (Предупреждение подростковой и юношеской наркомании, 2000; Шабалина В.В., 2001; Рожков И.М., Ковальчук М.А., 2003; Ермакова Г.А., 2012; Schmidt S.E. еt al., 1996). В образовательном учреждении отмечаются следующие факторы риска

наркотизации: лояльное отношение администрации и педагогического коллектива к употреблению ПАВ; конфликтные отношения со сверстниками и педагогами (Гусева Н.А. и др., 2002).

В среде сверстников могут проявляться такие условия риска злоупотребления ПАВ, как наличие в ближайшем окружении лиц, употребляющих ПАВ, или лиц с девиантным поведением (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991; Ермакова Г.А., 2012); одобрение наркотизации либо давление референтной группы (Барцалкина В.В., 2000; Рожков И.М., Ковальчук М.А., 2003); отчуждение или конфликтные взаимоотношения со сверстниками (Ермакова Г.А., 2012).

Последствиями употребления ПАВ в социальной сфере является низкий уровень социального функционирования, снижение и потеря трудоспособности, снижение профессионального уровня больных (Цетлин М.Г. и др., 1992; Оруджев Н.Я., 2002; Stein M.D. et al. 1998).

Большинство лиц, зависимых от химических веществ, в той или иной степени вовлечены в криминальную деятельность. Обнаружена зависимость между  различными  видами  преступлений  и  видом  ПАВ.  Преступления  с насилием над личностью свойственны злоупотребляющим снотворными препаратами, каннабиоидами, психостимуляторами. Для лиц, использующих стимуляторы, характерны сексуальные преступления, педофилия, гомосексуализм. Полинаркоманы чаще совершают такие преступления, как кража наркотиков из медучреждений (Позднякова М.Е., 2003).

В родительских и собственных семьях химически зависимых отмечаются частые конфликты, ссоры, сексуальная распущенность, безразличное отношение к детям и семье, отсутствие заботы о близких, потребительское отношение к ним (Пятницкая И.Н., 2008). Наркозависимые значительно реже вступают в брак, чем здоровые лица того же возраста, и семьи их быстро распадаются. Зачастую целью семей наркозависимых является совместный поиск и употребление ПАВ. Дети в этих семьях в большинстве случаев воспитываются отдельно от своих родителей (Гречаная Т.Б. и др., 1993).

Другими социальными последствиями являются социальная изоляция (Анонимные алкоголики, 1989) и стигматизация (Шайдукова Л.К., Овсянников М.В. 2005).

Все чаще зависимость рассматривается как био-психо-социо-духовное заболевание. В духовной сфере химически зависимого человека сопровождают отсутствие смысла существования и перспектив, стимулирующих творческую и жизненную активность, снижение ценности человеческой жизни, отсутствие морально-нравственных ориентиров (Анонимные алкоголики, 1989; Великанова Л.П., 1999; Менделевич В.Д., 2001; Ананьев В.А., 2006; Кулаков С.А., Ваисов С.Б., 2006; Чернобровкина Т.В., Кершенгольц Б.М., 2006; Gorski T., Miller M., 1990); деформированная система ценностей, недостаточно развитые метапотребности, надличностные цели, невключенность в духовную иерархию, отсутствие позитивных идеалов (Жижин А.А., Козлов В.В., 2013).

При анализе вклада каждой подсистемы в заболевание обращает на себя внимание, что подуровни имеют сложные взаимосвязи друг с другом. Так, биологические предпосылки оказывают значительное влияние на формирование личности химически зависимого больного, вызывают социальные последствия. Особенности отношений аддиктов можно отнести как к социальному, так и психологическому уровню. Духовная подсистема неразрывно связана с социальной и психологической.

Таким образом, профессиональное сообщество рассматривает зависимость от ПАВ как био-психо-социо-духовное заболевание. Тем не менее, до настоящего времени наиболее разработано нозоцентрическое направление лечения аддикций, основанное на купировании абстинентного синдрома как проявления физической зависимости от конкретного вещества. Существующая наркоситуация в стране и мире подводит к поиску альтернативы этому подходу. Здравоцентрическое направление в медицине и синергетика (наука о механизмах эволюции сложных систем) могут дополнить традиционные взгляды на природу и лечение химической зависимости.

Шарыгина Кристина Сергеевна. Психологические предикторы ремиссии в реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ: диссертация ... кандидата психологических наук: 19.00.04 / Шарыгина Кристина Сергеевна;[Место защиты: оссийский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена].- Санкт-Петербург, 2014.- 188 с.